Choroby zakaźne a rozwój ciąży

Choroby zakaźne a rozwój ciąży

Spopularyzowanie wiedzy o chorobach zakaźnych dopro­wadza niekiedy w sposób niezamierzony do szeregu uprosz­czeń, obfitujących w niepożądane następstwa. Między in­nymi upowszechniło się błędnie sformalizowane skojarze­nie: jeśli choroba zakaźna dotknie kobietę w ciąży, to na­leży przerwać ciążę. Tymczasem punkt ciężkości ma spo­czywać na ochronie ustroju podczas ciąży przed styczno­ścią z zarazkiem, a więc przed przede wszystkim z osobami chorymi na chorobę zakaźną. W niektórych przypadkach, jak np. w listeriozie czy toksoplazmozie, jedynie celowym postępowaniem jest przeprowadzenie leczenia, zanim podejmie się decyzję zajścia w ciążę. Tak więc u podstaw rzetelnej profilaktyki znajdziemy problem odpowiedzial­nego i świadomego rodzicielstwa. Omawiając choroby zakaźne, pominiemy pewne rozróż­nienia należące do języka fachowego: chorobami zakaź­nymi nazywa się właściwie tylko choroby wywołane przez drobnoustroje, natomiast choroby wywołane przez pasoży­ty określa się jako choroby zaraźliwe. Omówimy pokrótce obie grupy chorób łącznie. Przebieg ciąży, porodu i połogu u kobiet w związku ze świeżym zakażeniem wykazuje więcej powikłań w porów­naniu do kobiet zdrowych. Wydaje się, że najmniej doty­czy to samego przebiegu porodu, natomiast w połogu ob­serwujemy większą skłonność do wtórnych zakażeń. Jed­nakże najsilniejszy wpływ zaznacza się w okresie ciąży i dotyczy bądź to głównie ustroju kobiety, bądź też ustro­ju płodu, albo też obu ustrojów jednocześnie. Ostre zaka­żenie może doprowadzić na początku ciąży do poronienia. W wielu chorobach zakaźnych, jak błonica, krztusiec, tężec lub ospa, występuje obrona immunologiczna w postaci przeciwciał wytwarzanych zarówno u matki, jak i u pło­du. Niektóre choroby zakaźne występujące w I trymestrze ciąży bywają przyczyną wad wrodzonych. Szczególnie nie­bezpieczne pod tym względem są choroby wirusowe, które zostaną omówione bardziej szczegółowo. Różyczka jest najniebezpieczniejszą dla płodu spo­śród wszystkich chorób zakaźnych. Zakażenie we wczes­nym okresie ciąży, przeniknąwszy do jaja płodowego, mo­że spowodować u płodu wiele uszkodzeń. Do najczęstszych należą: głuchota, zaćma wrodzona oraz wady serca. Od­setek wad wrodzonych po przebytej chorobie w pierwszych 10 tygodniach ciąży jest najwyższy spośród wszystkich chorób zakaźnych. Unikanie kontaktu kobiet będących w wieku rozrodczym z osobami chorymi na różyczkę jest rzeczą najistotniejszą. W profilaktyce są już stosowane szczepienia ochronne, choć na razie jeszcze nie na szeroką skalę. Ponadto, dzięki postępowi w nauce, istnieje możli­wość wykazania obecności przeciwciał przeciw wirusowi różyczki w surowicy krwi kobiety ciężarnej. Jeśli badanie wykaże, że kobieta jest uodporniona, obecnej ciąży nic nie zagraża. Odra przebyta w pierwszych 12 tygodniach ciąży by­wa również zagrożeniem dla płodu i może powodować wa­dy w 8%, Płonica rzadko bywa spostrzegana u kobiet w ciąży. Staje się wówczas przyczyną wewnątrzmacicznego obu­marcia płodu w znacznej części przypadków. Przebycie jej w okresie embrionalnym może powodować wady rozwojo­we. Zapalenie ślinianek przyusznych (świn­ka) prowadzi nierzadko do poronienia. Przebyta w pierw­szych 3 miesiącach ciąży staje się przyczyną wad wro­dzonych w 14% przypadków. Natomiast odsetek wad wro­dzonych w przypadku późniejszego zakażenia wynosi już tylko około 0,5%, czyli zbliża się do odsetka wad wystę­pującego u ogółu kobiet ciężarnych. Grypa wirusowa występuje w różnych postaciach. Przeważnie choroba ma przebieg lekki i powikłania wy­stępujące zarówno u matki, jak i u dziecka są stosunkowo rzadkie. Zdarzają się jednak niebezpieczne epidemie, jak hiszpanka w latach 1918—1919, grypa azjatycka w 1957 r. czy też grypa Hong Kong w 1969 r. i jej nawrót w 1971 r. Zakażenie grypowe w tych ciężkich postaciach spowodo­wanych wirusem A może prowadzić na początku ciąży do uszkodzeń podobnych do tych, jakie spotykamy w różycz­ce. U kobiet dotkniętych chorobą w II lub III trymestrze ciąży może wystąpić poród przedwczesny. Ponadto u kobiet tych zdarzają się niekiedy powikłania w postaci zapalenia płuc. Groźnym dla życia powikłaniem jest wirusowe zapa­lenie płuc w czasie porodu, zwłaszcza gdy dołącza się ostra niewydolność krążenia. Wirusowe zapalenie wątroby (w.z.w.), czy­li żółtaczka zakaźna, w przebiegu ciąży powoduje niekiedy, podobnie jak inne choroby zakaźne, tzw. embriopatię, czyli uszkodzenie płodu. Zdarza się to w przypadku zachoro­wania w pierwszych 10 tygodniach ciąży, czyli w okresie tworzenia się narządów płodu. W tych przypadkach losy ciąży rozstrzygają się zazwyczaj samorzutnie, gdyż usz­kodzone jajo płodowe ulega poronieniu. O ile zakażenie występuje w późniejszych miesiącach ciąży, choroba nie zagraża już dalszemu rozwojowi płodu. Na materiale ze­branym z piśmiennictwa światowego wykazano, że zacho­rowanie przypada na pierwsze 3 miesiące ciąży zaledwie w 10% przypadków. Śmiertelność płodów i noworodków w okresie okołopo­rodowym okazuje się wyższą w związku z przebyciem żół­taczki zakaźnej. Również ustrój matki jest bardziej nara­żony na powikłania w porównaniu do kobiet nie będących w ciąży. Dlatego też każdej kobiecie, która zetknęła się z chorym na żółtaczkę zakaźną, wstrzykuje się zapobie­gawczo gammaglobulinę. Wprawdzie gammaglobulina nie leczy samej choroby, to jednak chroni ustrój przed na­stępstwami przewlekłego zapalenia wątroby. Sam przebieg ciąży i porodu nie ulega większym od­chyleniom w związku z przebyciem żółtaczki zakaźnej w II lub III trymestrze ciąży. Spostrzega się nieco częstsze wy­stępowanie porodów przedwczesnych, natomiast nie ob­serwuje się większych krwawień w porodzie. W przebie­gu połogu również nie stwierdza się zazwyczaj odchyleń od stanu prawidłowego. Nie każda żółtaczka w ciąży musi być objawem wiruso­wego zapalenia wątroby. Występuje niekiedy tzw. samoist­na żółtaczka w ciąży, będąca swego rodzaju „zatruciem ciążowym”. Żółtaczkę niezakaźną cechuje silny świąd, wy­przedzający zazwyczaj pojawienie się zażółcenia skóry. Listerioza należy do zakażeń odzwierzęcych. Za­razek, który jest bakterią, zakaża liczne zwierzęta, zarówno dzikie, jak i domowe. U kobiet zakażenie przebiega bezobjawowo, natomiast w czasie ciąży dochodzi do zakażenia jaja płodowego, prowadząc zazwyczaj do obumarcia płodu. Dotychczas nie wykazano swoistych zmian w łożysku, któ­re by świadczyły o przenikaniu zarazków przez ten narząd. Być może, zarazek przedostaje się do płodu przez nie usz­kodzone kosmki łożyska, prowadząc do katastrofalnych ob­jawów. Toksoplazmoza jest podobnie jak listerioza choro­bą odzwierzęcą. Wywołuje ją pierwotniak, którego nosicie­lem są dzikie gryzonie, jak zające, szczury, myszy, oraz zwierzęta domowe, jak psy, koty, króliki, a także ptactwo domowe. Pasożyt przenosi się przez kontakt z tymi zwie­rzętami i zaraża ustrój kobiety. Pewną rolę w przenosze­niu pasożyta spełniają komary i pchły. Przebieg choroby jest skryty, natomiast następstwa uwidaczniają się pod­czas ciąży. Pasożyty atakują łożysko, tworząc w nim ogni­ska zapalne. Staje się to przyczyną poronień lub porodów przedwczesnych oraz różnych wad wrodzonych płodu. Wie­le przemawia za tym, że choroba jest groźna dla płodu nie tylko wówczas, gdy zarażenie wystąpi podczas ciąży. Rów­nież utajona choroba matki może powodować zagrożenie płodu w późniejszych ciążach. Do omówienia pozostaje problem stosowania szczepień ochronnych u kobiet ciężarnych. Zasadniczo nie stosuje się podczas ciąży szczepionek zawierających żywe szczepy bakteryjne, by uniknąć ujemnych następstw w postaci zaburzeń rozwojowych płodu. Szczepienie przeciwko ospie dopuszczalne jest jedynie podczas epidemii, przy czym wol­no je przeprowadzić dopiero w późniejszym okresie ciąży. Szczepienie to, zwłaszcza zastosowane po raz pierwszy w życiu u danej osoby, może dać powikłania w postaci poronienia lub obumarcia płodu, jako skutek przebycia choroby przez płód. Szczepienie przeciw paraliżowi dziecięcemu zabitą szcze­pionką Salka może być stosowane; natomiast doustne podawanie wirusów (Sabin, Cox) nie powinno być stosowane zarówno we wczesnej, jak i zaawansowanej ciąży. Szczepienie przeciw krztuścowi, durowi brzusznemu, jak i durom rzekomym daje dość często odczyny miejscowe i ogólne, toteż nie należy go stosować w okresie ciąży. Szczepienie przeciw żółtej febrze, cholerze i wściekliźnie stosuje się w wyjątkowych przypad­kach, gdy istnieją ścisłe wskazania. Dopuszczalne jest na­tomiast czynne szczepienie anatoksyną przeciwtężcową w przypadkach uzasadnionych, a mianowicie w rozległych zranieniach. Ogólnie obowiązują następujące zasady: 1) w ciąży jak najmniej szczepień, 2) jeśli już są konieczne, to stosować je dopiero w II połowie ciąży, 3) szczepienia w I połowie ciąży mogą być dopuszczalne tyl­ko w zupełnie wyjątkowych przypadkach.